门诊上很多病人,在化验肾功能时,因为血肌酐升高,被医生告知肾功能不全,甚至诊断为尿毒症。那么,肌酐到底是从哪里来的呢? 肌酐是肌肉在人体内的代谢产物,血肌酐有两大来源:外源性肌酐(来自食物中动物瘦肉的分解)及内源性肌酐(体内肌肉的分解)。正常血肌酐参考值:男性44-132umol/L,女性70-106umol/L,因各家医院检测仪器的不同,参考范围会有一定差异。通常女性血肌酐值比男性低,因为女性肌肉没有男性发达,老年人血肌酐值比中青年低,因为老年人生活规律,基础代谢低,肌肉分解缓慢。 为什么血肌酐可以反映肾功能? 肌酐是小分子物质,主要通过肾脏排泄到体外,肾小管很少吸收。一般情况下,由于人体的肌肉量和饮食相对稳定,故肌酐的生成量也是相对恒定的,体内总肌酐=血肌酐+尿肌酐,尿肌酐排的越多越好,说明肾脏滤过功能强大,而血肌酐水平升高则说明肾脏功能损害。故临床上常用血肌酐作为肾功能损伤的重要标志,且与肾功能损害程度呈正相关。此外,血尿素氮亦可反映肾功能,但其受很多因素的影响,比如高蛋白饮食、消化道出血、感染等可使其升高,而低蛋白饮食、大量饮水、慢性肝病可导致血尿素氮浓度降低,故其评价肾功能的特异性较差。除了肌酐,人体内尚有许多物质经过肾脏代谢,但因肌酐的生成代谢途径比较单一,相对稳定可靠,所以临床上常用血肌酐来评价肾功能的好坏。 那么,血肌酐正常肾功能就正常了吗? 检查发现自己的血肌酐值在正常范围,并不代表你的肾功能就完全没有问题。因为肌酐可被肾小管排泌,肾功能下降的越多,由肾小管排泌的肌酐占肾脏肌酐清除的比例越大,而老年患者,本身的肌酐水平就比年轻人低,因此血肌酐值并不是反映肾功能的敏感指标。肾脏有强大的代偿功能,如果两个肾脏都正常,那么只要一个肾脏发挥功能,血肌酐就能维持在正常水平。也就是说,当发现血肌酐升高时,有近一半的肾已经“坏掉”了。 那么我们如何精确地评估肾功能呢?主要看肾小球率过滤(GFR),即单位时间内肾脏滤过的血浆量。然而,GFR不能直接测定,只能用某种标志物的肾脏清除率代替,或通过公式推算出来,称为估算的肾小球率过滤(eGFR)。菊粉清除率是检测GFR的公认标准,但由于测量方法繁琐,价格昂贵,需要持续输液和留置导尿管,故临床不常用。临床常用的评价GFR的方法有:1、放射性核素标记法(ECT):即静脉注射一种放射性物质99mTc-DTPA,此物质大部分通过肾脏滤过,而不发生其他变化,根据放射性药物被清除的速度和数量计算得出eGFR。与菊粉相比,此检查更为简便易行。2、内生肌酐清除率(Ccr):Ccr正常值80-120ml/min。由于血肌酐生成有两种途径,当控制外源性食物以及避免剧烈运动的情况下,每天内生肌酐的生成量相当恒定,把内生肌酐当成一个标记物,通过测量肾脏将内生肌酐排出体外的速率,即可反映肾脏的滤过功能。3、公式法:估算GFR的公式有:CG公式、CKD-EPI公式、MDRD公式。即通过血肌酐、年龄、性别、种族等,计算出eGFR,此方法肾科临床医生最为常用。 此外近年来查血清胱抑素C、视黄醇结合蛋白、血β2微球蛋白也可早期反映肾功能。 由于慢性肾脏病早期临床表现不明显,门诊上经常碰到很多病人当有症状时,大多已进展到尿毒症期,失去了中医药治疗的好时机,故早发现、早治疗尤为重要。我国古代早在《素问-上古天真论》指出“女子七岁,肾气盛,齿更发长……五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实,发长齿更;……五八肾气衰,发堕齿槁;六八阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白;七八肝气衰,筋不能动;八八天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极。则齿发去”。故女子35岁,男子40岁开始肾气渐衰,主要表现为面色逐渐憔悴,头发枯白而开始脱落,形体衰老,精气渐亏,逐步失去生殖能力。同样40岁以后我们的肾小球滤过率也会逐年下降。所以定期体检,查一下尿常规、肾功能就非常重要。若发现小便异常,如见大量泡沫尿、尿色深或见有血尿、夜尿增多,尿常规有尿蛋白或红细胞,应尽早前往肾科就诊。对于有慢性肾炎病史的患者,应规范治疗,定期复查肾功能,慎用肾毒性药物,防止进入到肾功能不全。如已经出现肾功能不全,应积极配合中医药综合治疗,以延缓肾衰的进展。此外有多囊肾、高血压病、糖尿病、痛风、自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病病史者,应积极治疗原发病,同时还应定期监测肾功能,防治肾损害。 本文系许陵冬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
八月天气炎热,下午病人不多,临近门诊结束,电脑上又挂了个号,一位妈妈领着个小伙子走进诊室,妈妈急切地说:“医生快给看看,我儿子眼睛看不清,查了下血,叫赶紧看肾科。”一看小伙面色苍白,精神萎靡,我就猜到了七八分。一量血压很高,再看肾功能化验单,血肌酐1600umol/l,超过了十几倍,赶紧收住院,当晚即行急诊血液透析治疗。住院后进一步检查证实了我的判断,小伙子肾脏已经萎缩,得了慢性肾功能衰竭,也就是老百姓所说的尿毒症,需要长期行透析治疗或肾移植,这个结果非常令人惋惜。 在临床上我们经常碰到很多人不知道自己肾脏出了毛病,等到觉得不舒服时,常常已是终末期肾脏病,必须透析或肾移植。那么为什么肾脏病不易早发现呢? 首先肾脏的代偿能力非常强大,工作任劳任怨,默默扮演着体内下水道的角色,过滤并清除代谢产物。早期症状不明显,易被忽略,从而耽搁诊断和治疗的有利时机。此外除肾脏本身外,全身性疾病也可影响至肾脏,如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、药物、遗传、代谢综合征、肥胖等,而这些病变往往由于初起被他病所掩盖,不易察觉。尤其是近年来糖尿病、高血压引起肾脏损害而导致尿毒症的患者逐年增加,其中以老年人为多数。糖尿病血糖控制不好,初期引发肾脏肥大,出现蛋白尿、血压上升、水肿、肾功能衰退,最后演变成尿毒症。长期血压高也会造成血管硬化,使得肾脏的微小血管网因为缺氧而硬化,久而久之失去功能而变成尿毒症。第三我们目前临床上用来评价肾功能的指标——血肌酐不能灵敏地反映肾功能的损害。 那么我们如何来早期发现肾脏病呢?实际上肾脏病还是有一些早期信号的,下面列举一些肾脏病常见的、但不易引起重视的症状和表现: 1、血压升高:常表现为头痛、头晕、视物模糊等。特别是年轻人的高血压,往往是肾脏疾病存在的警报,就像上面说的年轻人。 2、尿中泡沫增多且不易消散:尿中泡沫较别人明显增多时,往往提示蛋白尿的存在。这是因为尿中蛋白含量多,导致其表面张力变化,而易于产生泡沫(类似自来水中加入肥皂粉的原理)。但需注意的是这种泡沫尿具有经久不消的特点,甚至放置一夜仍然存在,可以借此区别于正常尿中的泡沫。 3、夜尿增多:正常年轻人和中年人夜间熟睡状态肾小管重吸收水分增加,不会有夜尿。如果睡前并没有大量饮水,仍出现夜尿增多,则强烈提示肾功能减退(需要注意的是这里所说的夜尿增多,不是次数的增多,而是指晚上的尿量多于白天)。 4、贫血:表现为乏力、心悸、活动后气促和头晕等。贫血的出现,往往提示存在肾小球肾炎,或已发展至中晚期的慢性肾衰。贫血并非肾脏病所独有,但肾脏病出现贫血往往提示病变重笃,务需重视。 5、营养不良:肾脏病往往会从尿中丢失大量蛋白,导致营养不良。如血清白蛋白偏低、缺钙等,均需注意排除肾脏病的可能。 6、面色黑黄:肾脏病进展至肾功能不全时,人的皮肤颜色会变黑变黄。如果此时又合并恶心、厌食,则需要警惕是不是肾脏出了问题。 此外我们还要知道有一些全身性疾病会影响到肾脏,如高血压病、糖尿病、动脉硬化、肥胖、系统性红斑狼疮、痛风等,建议这些肾脏病发病高危人群应定期检查尿常规、尿微量白蛋白、肾功能,及时去肾脏病专科就诊。 那么平时在生活中该怎样呵护我们的肾脏呢?首先用药要小心,许多市售的止痛药、感冒药、部分抗生素以及其它不知成分的偏方草药,可能有潜在的肾毒性,不要不经医师处方乱吃药。其次不要暴饮暴食,毫无节制的高蛋白饮食,胡吃海喝,会增加肾脏的负担,加重肾衰竭。注意适量饮水不憋尿,尿液潴留在膀胱,就如同下水道阻塞后容易繁殖细菌一样,细菌会经由输尿管感染肾脏。此外要提防尿路阻塞,糖尿病、前列腺肥大、泌尿道畸形及结石患者是阻塞性肾病的高危险群,泌尿系结石不痛不代表病好了,尤其是输尿管结石很容易造成肾积水,长久下来,肾脏完全损坏而不自知。控制好糖尿病和高血压,肾脏就是由数百万个微血管球组成,血糖、血压控制不好,造成血管硬化,肾脏坏得快。最后一点强调一定要定期体检:最好每半年做一次尿液和肾功能检查。肾脏一旦出问题,既难缠又麻烦,而且肾脏病早期症状不明显,的确让劳苦功高的肾脏很难被重视,正因为如此,我们更应该从生活中好好呵护,多给肾脏一些关爱,善待你的肾脏。
中医肾病范围很广,既指肾脏器质性病变,如肾炎、肾功能不全等,还包括肾脏功能失常出现的多种症状,如腰膝酸软、疲劳乏力、头昏健忘、耳鸣耳聋、少寐多梦、遗精滑精、阳萎早泄、性功能减退、妇女月经不调、小儿发育不良等,也就是人们常说的“肾虚”。一年四季都可补肾,为什么特别强调在冬令补肾呢?在中医古籍中尤为强调“天人合一”、“冬令与肾气相通”、“肾藏精”等等的理论,冬季气候寒冷,万物进入冬藏阶段,也是人体养精蓄髓的大好时期,饮食精微及营养药品易于吸收,充实肾精。肾乃人体先天之本,也是脏腑阴阳之本,肾的精气旺盛,可以营养脏腑、经络、四肢骨骼,激发全身气血的运行,使体质增强,体力充沛。因而肾病患者冬令进补更具有针对性,其效尤著。补肾可提高机体免疫功能,预防疾病,稳定病情,促进健康。其它脏腑的疾病与肾亦密切相关,如肺病之哮喘、脾病之腹泻、肝病之眩晕、心病之心悸等等,在治疗本病时往往配用补肾法可以提高疗效。 膏方是集治病与培本为一体的大复方,一人一方,具有较强的个性化特征,经加工煎成糊状的膏滋,服用方便,疗效可靠,历年来成为冬令进补最佳选择,受到广大群众的欢迎,膏方调补肾病的适应证有:(1)慢性肾炎、反复发作尿路感染、早期慢性肾功能不全、肾肿瘤手术后,凡病情稳定,检测指标正常或稳定,尚须服中药调治者。(2)常有小便频数,甚则失禁,经各项检查未发现异常,属肾虚膀胱失约者。(3)无明显器质性疾病,常觉体力不支,不能胜任工作,表现为亚健康状态者。(4)有明显的肾虚证候,如腰膝酸软,头昏目眩,思维能力下降,阳萎、遗精,性功能减退,畏寒肢冷,头发早白或脱发,出现早衰状态者。(5)中老年人,虽无明显器质性或功能性疾病,为保持正常健康状态,减少疾病的发生,可用膏方平补调理。 初次服用膏方者需注意循序渐进,从每天早晨空腹半匙开始,用温水搅匀后服,一周后可增至早晚各半匙,再逐步过渡到早晚各一匙。取膏前应将汤匙洗净、干燥。已打开的膏方冷藏保存,未开封的膏方应放冷冻室保存。服用膏方半小时内不宜喝浓茶、咖啡等,以免影响膏方的吸收。如膏方中含有人参,服用过程中不宜食用生萝卜。服膏方期间还应忌烟酒,少吃油腻食物及海鲜。如果出现感冒、发热、腹泻,月经量多可暂停服用,必要时来院予汤药调理。 本人膏方门诊时间:周四下午。
在我国糖尿病的发病率正呈现快速增长的趋势,有人预测今年我国糖尿病人口总数将增至8000万到1亿,糖尿病的可怕在于其危害全身血管,对大血管的损害会导致心脑血管疾病,对微血管的损害则出现眼底、肾脏等的损害。约20%~30%的1型或2型糖尿病病人发生糖尿病肾病,是糖尿病最严重的并发症之一,也是终末期肾病的主要原因。在我院常规门诊血液透析病人中因糖尿病肾病而透析的占21.5% ,腹膜透析病人中占14% ,由此可见糖尿病已成为慢性肾脏病的主力军,因此早防早治是关键。由于人们对糖尿病肾病认识不足,糖尿病患者往往只重视监测血糖,忽视肾脏病的筛查,让糖尿病肾病“偷袭”得逞。因此应在全社会进行糖尿病相关知识以及糖尿病与肾脏病相关性的教育,提高国民的健康意识,以提高糖尿病的早期就诊率和控制率,预防尿毒症等重要并发症的发生。古人云“上工治未病”,即在疾病尚未发生时,采取措施,防止其发生。对于糖尿病患者应注意以下几点,以防止和延缓肾功能恶化。1、监测并严格控制血糖、血压。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示良好的血糖控制使1型糖尿病肾病发生率下降一半,使2型糖尿病肾病发生率降低三分之一。高血压可以加速糖尿病肾病的进展和恶化,肾脏损害时降压的重要性甚至超过血糖控制。对糖尿病伴高血压人群进行积极的干预,可有效地预防糖尿病大血管和微血管并发症。2、科学合理膳食。坚持低盐、低蛋白、低胆固醇、低脂肪的饮食原则。在糖尿病肾病早期就应限制蛋白质摄入,以0.5 g/(kg·d)~0.8 g/(kg·d)标准体重为宜。对已经有大量蛋白尿、水肿和肾功能不全的病人,应采取限量保质的原则,以每日0.6 g/kg标准体重为宜,同时补充必需氨基酸,减少代谢废物,保证机体需要。3、避免使用可能损伤肾脏的药物。特别要避免使用解热镇痛药物、造影剂及一些号称治疗“糖尿病”的祖传秘方,以免肾病恶化。4、定期检测,评估有无肾脏损害。一般而言尿中蛋白经常超过30一300毫克/天,可视为微量白蛋白尿,随着时间的推移,可转为显性蛋白尿,糖尿病患者经常出现微量白蛋白尿表明是糖尿病肾病发生的早期信号。2010年ADA指南针对肾病的筛查和治疗指出:对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始,应每年评估尿白蛋白排泄率。对所有成人糖尿病无论其尿白蛋白排泄率多少,至少每年测定血清肌酐,评估肾小球滤过率,对慢性肾脏病进行分期。如果肾病原发病不明确(活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降),处理困难或肾病严重,应及时转诊肾科。综上,糖尿病已成为慢性肾脏病的主力军,一旦发生肾损害,出现持续性蛋白尿则病情不可逆转,迅速发展至终末期肾功能衰竭,成为糖尿病病人主要的死亡原因,给个人、家庭、社会造成巨大的负担。因此我们强调糖尿病患者,尤其是2型糖尿病从诊断开始就应与肾科早联系,常联系,以期早期发现肾脏损害,早期治疗。
尿路感染是老年人群中的一种常见病,在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染,老年人容易发生尿路感染的主要原因是,由于全身和局部的免疫防御功能下降,同时老年肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血状态,骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血液循环不良;其次绝经后妇女卵巢功能减退、雌激素分泌减少、尿道黏膜发生退行性变及抗酸分泌物减少,尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加;再加之老年人常因前列腺增生或膀胱颈梗阻以及尿路结石、肿瘤等原因存在尿路梗阻及尿液引流不畅,尿路上皮细胞局部抗菌力减退,因而易发生尿路感染。临床上经常遇到有些病人一旦出现尿感症状,或是尿常规检出白细胞,就用抗生素。其实这里存在着一些误区。一般认为无论有无症状,凡是首次发现细菌尿的患者应给予单一疗程的抗生素治疗。由于老年人的复发率和再感染率极高,因此对无症状菌尿者长期维持应用抗生素是不必要的,并不能使其复发率和病死率降低。事实上对老年人尿路感染的治疗首先应注意治疗基础病,如糖尿病、高血压病等,祛除梗阻因素,包括前列腺增生、尿路结石、肿瘤等,鼓励患者多饮水。为什么要慎用抗生素呢?首先老年人本身肾小球滤过率逐年下降,药物代谢慢,易造成抗生素的肝肾毒性;其次反复用可造成细菌耐药,破坏机体正常的菌群,将阴道的自然菌群与致病菌一同清除,削弱了机体自身的防卫机制。此外药物在膀胱、尿道有效杀菌浓度不够,往往造成疗效不佳。中医药在治疗老年人尿路感染方面有一定的优势,中医认为尿路感染属中医学淋证范畴。早在隋代《诸病源候论·淋病诸候》中指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣,故谓之为淋。”金代医学家刘河间把本病的病机归纳为“肾虚 ,膀胱热”。古人已经认识到尿路感染并非完全由邪实所致,“肾虚”是发病的重要因素。老年人肾元亏虚日渐明显,肾气衰,天癸竭,精血不足,阴窍失于濡养则易受湿热病邪侵袭;湿热下注,膀胱气化不利,水道失于宣通则小便频急不畅,滴沥涩痛。故尿路感染属虚证,以肾虚为主要病因。清热利湿、解毒通淋与补肾化气为治疗尿路感染的两大原则。老年人由于脏腑功能下降,尤其肾气虚衰,在治疗上应重视调理整体机能状况,配以局部通淋化湿的治疗,才能标本兼顾,取得较好的疗效。由于老年尿路感染大多是复杂性尿路感染,因此在治疗过程中应注意寻找尿路感染的易感因素,如因结石、狭窄、肿瘤、前列腺增生等疾患导致尿路梗阻、畸形及膀胱输尿管返流,或是慢性感染病灶者,如盆腔炎、子宫颈炎、尿道旁腺炎、前列腺炎等,或患有全身性慢性疾病,如糖尿病、重症肝炎、慢性结肠炎、慢性肾脏疾患等,并积极予以治疗,这样才能起到事半功倍的效果。用中药治疗尿路感染,多数尿菌转阴需 1~ 3个月时间。因此在治疗本病时要注意守方,不要频繁更方,一般守方以 4周为宜,对已见效者,不要骤然停药,需继续治疗 3~ 6个月,这样尿菌转阴后病情不易复发。此外平时应多饮水,以促使排尿 (约每 2~ 3小时排尿 1次 ),使每日尿量保持在 1500mL以上,促使细菌和炎症渗出物及早排泄,减少细菌在尿路繁殖。积极锻炼身体,以增强机能免疫力,提高抗病能力。